Повторное лечение корневых каналов нередко оказывается сложнее первичного. Врач работает с зубом, в котором уже проводились манипуляции: каналы могут быть запломбированы, частично непроходимы, иметь сложную анатомию, а внутри иногда остаются фрагменты эндодонтических инструментов или пломбировочный материал оказывается за пределами корня.
Для пациента такая ситуация часто звучит тревожно, особенно если после предыдущего лечения ему рекомендуют удаление зуба или хирургическое вмешательство. Однако сложный эндодонтический случай еще не всегда означает, что зуб невозможно сохранить.
В стоматологической клинике «Дантист» в Днепре для лечения сложных корневых каналов используется операционный микроскоп и современные методы диагностики. Увеличение позволяет врачу увидеть то, что практически невозможно детально рассмотреть невооруженным глазом: дополнительные каналы, обломки инструментов, особенности их расположения и другие анатомические нюансы.
В этой публикации рассмотрим сразу три реальные клинические ситуации, возникшие у одной пациентки. В первом случае удалось удалить два крупных обломка инструментов и сохранить зуб, который ранее рекомендовали удалить. Во втором — без хирургического вмешательства извлечь пломбировочный материал, выведенный за верхушку корня. В третьем — обнаружить и полноценно обработать редкую систему из пяти корневых каналов.
Два сломанных инструмента в корневом канале
Во время эндодонтического лечения врач использует очень тонкие инструменты, с помощью которых проходит, расширяет и очищает корневые каналы. Они работают в пространстве шириной всего несколько десятых миллиметра, при этом сам канал может быть узким, искривленным или частично облитерированным.
В сложных анатомических условиях эндодонтический инструмент может сломаться. Особенно непростой становится ситуация, когда обломок расположен глубоко в канале и перекрывает доступ к его нижней части.
Именно с таким случаем обратилась пациентка: в зубе после предыдущего лечения осталось сразу два достаточно крупных фрагмента инструментов. Ранее ей рекомендовали удалить зуб, поскольку извлечение обломков считалось невозможным.
Почему обломок инструмента в канале создает проблему
Важно понимать, что металлический фрагмент сам по себе не является инфекцией. Основная проблема заключается в том, что он может препятствовать полноценному прохождению, очищению и дезинфекции участка канала, расположенного за ним.
Если там остаются инфицированные ткани и бактерии, воспалительный процесс может сохраняться даже после того, как зуб формально был «пролечен».
В то же время наличие обломка не означает автоматической необходимости удалять зуб. Тактика зависит от его расположения, длины, формы канала, состояния тканей вокруг корня и возможности безопасно получить доступ к фрагменту.
В этом случае лечение проводилось под увеличением. Врачу удалось последовательно извлечь оба обломка, после чего появилась возможность пройти корневые каналы на необходимую длину, тщательно их очистить и провести дальнейшее эндодонтическое лечение.
В результате зуб, который до этого рекомендовали удалить, удалось сохранить.
Этот случай хорошо показывает, почему перед удалением проблемного ранее леченного зуба иногда стоит получить консультацию стоматолога, который специализируется на сложной эндодонтии и работает с операционным микроскопом. Возможность сохранения зуба определяется индивидуально после диагностики.
Пломбировочный материал попал за верхушку корня
Вторая проблема касалась центрального резца, который ранее лечили в другой стоматологической клинике.
Во время предыдущего эндодонтического лечения часть пломбировочного материала была выведена за верхушку корня — в окружающую костную ткань. Пациентку направили на хирургическое извлечение этого материала.
Что означает «материал выведен за верхушку корня»
Внутри каждого зуба расположена система корневых каналов. Во время эндодонтического лечения после очищения и дезинфекции их необходимо герметично заполнить специальным материалом.
В норме пломбирование должно завершаться в пределах корневого канала. Если материал выходит через апикальное отверстие за верхушкой корня, он оказывается в тканях, окружающих зуб.
Дальнейшая тактика зависит от конкретной ситуации: количества и типа материала, его расположения, состояния окружающих тканей и клинических проявлений. Поэтому само по себе его обнаружение на снимке еще не дает оснований делать одинаковые выводы для всех пациентов.
В нашем случае изначально рассматривалось хирургическое извлечение. Однако после детальной оценки врач выбрал менее инвазивный путь — попробовать получить доступ к материалу через сам корневой канал во время его перелечивания.
Под операционным микроскопом врач получает значительно увеличенное и хорошо освещенное рабочее поле. Это особенно важно при повторной эндодонтии, когда необходимо работать максимально точно внутри уже ранее леченного зуба.
Во время перелечивания старый материал постепенно удалили из канала и получили доступ к области возле верхушки корня.
В результате материал, который был выведен за пределы корня, удалось извлечь через сам корневой канал. Для решения этой проблемы не потребовались хирургический доступ, разрезы и наложение швов.
После этого врач смог продолжить полноценное эндодонтическое лечение зуба.
Этот случай не означает, что любой материал, оказавшийся за верхушкой корня, можно или необходимо извлекать таким способом. Иногда хирургическое вмешательство действительно является оптимальным вариантом. Однако перед операцией важно оценить клиническую ситуацию и определить, существует ли возможность решить проблему менее инвазивным методом.
Пять корневых каналов в одном зубе
Третья проблема была связана уже не с последствиями предыдущего лечения, а с необычной внутренней анатомией зуба.
Количество и расположение корневых каналов могут отличаться от наиболее распространенных анатомических вариантов. Иногда внутри зуба обнаруживается дополнительный канал, который сложно увидеть без специальной диагностики и увеличения.
В этом случае ситуация оказалась особенно интересной: в одном зубе пациентки было обнаружено сразу пять корневых каналов.
Почему важно обнаружить все корневые каналы
Для пациента корневой канал — это то, чего он вообще не видит. Но именно внутри этой небольшой системы происходит основная работа во время эндодонтического лечения.
Если один из каналов остается незамеченным и необработанным, внутри него могут сохраняться инфицированные ткани и микроорганизмы. В дальнейшем это способно стать причиной повторного воспалительного процесса даже в зубе, который внешне выглядит полностью пролеченным.
Поэтому задача врача заключается не просто в том, чтобы обработать очевидные каналы, а в том, чтобы разобраться в индивидуальной анатомии конкретного зуба.
В данном случае определить необычное строение помогла диагностическая компьютерная томография. Она позволяет оценивать зуб и окружающие структуры в разных проекциях и получать значительно больше информации о расположении каналов, чем обычный двухмерный снимок.
Дополнительные возможности дает операционный микроскоп: увеличение и хорошее освещение помогают врачу обнаруживать входы в каналы непосредственно во время лечения.
На изображении можно увидеть расположение пяти каналов внутри одного зуба. Подобная анатомия хорошо демонстрирует, насколько индивидуальным может быть строение корневой системы.
После обнаружения всех каналов врачу необходимо было пройти каждый из них на рабочую длину и провести полноценную механическую и медикаментозную обработку.
После очистки и дезинфекции каналы были герметично запломбированы. Это необходимо для того, чтобы после обработки внутри корневой системы не оставалось пространства, в котором могли бы сохраняться и размножаться микроорганизмы.
В результате все пять каналов удалось обнаружить, пройти на необходимую длину, очистить и запломбировать.
Почему операционный микроскоп важен при сложном лечении каналов
Все три ситуации у этой пациентки были совершенно разными. В одном зубе находились два сломанных инструмента, в другом пломбировочный материал оказался за верхушкой корня, а еще один имел необычную систему из пяти корневых каналов.
Но эти случаи объединяет одно: врачу необходимо работать с чрезвычайно маленькими структурами внутри зуба и при этом максимально точно контролировать каждое действие.
Операционный микроскоп обеспечивает многократное увеличение и качественное освещение рабочей области. Благодаря этому стоматолог может лучше видеть внутреннюю анатомию зуба, обнаруживать дополнительные каналы, работать с обломками инструментов и выполнять сложное перелечивание с минимальным вмешательством в здоровые ткани.
Однако важно понимать, что сам по себе микроскоп не гарантирует результат. Он является инструментом в руках специалиста. Для сложной эндодонтии также имеют значение опыт врача, понимание анатомии корневой системы, качественная диагностика и мануальные навыки.
Когда может понадобиться перелечивание корневых каналов
Проблема с ранее леченным зубом далеко не всегда проявляется сильной болью. Иногда изменения обнаруживаются случайно во время рентгенологического обследования. В других случаях пациент может ощущать дискомфорт при накусывании, периодическую болезненность, давление в области зуба или замечать изменения на десне рядом с ним.
Поводом для дополнительной диагностики также может стать обнаруженный на снимке фрагмент инструмента, недостаточно обработанный или запломбированный канал, подозрение на пропущенный дополнительный канал либо воспалительный процесс возле верхушки корня.
При этом необходимость повторного лечения нельзя определить только по одному симптому или одному рентгеновскому снимку. Врач оценивает состояние зуба комплексно, после чего определяет прогноз и возможные варианты лечения.
Сложный зуб не всегда необходимо удалять
Рекомендация удалить зуб, особенно если он уже неоднократно лечился, может казаться пациенту окончательным решением. И действительно, существуют ситуации, когда сохранить зуб невозможно или дальнейшее лечение имеет неблагоприятный прогноз.
Однако этот клинический случай показывает, что сложность эндодонтической проблемы сама по себе еще не означает необходимость удаления.
У одной пациентки удалось решить сразу три сложные задачи: извлечь два крупных обломка инструментов и сохранить зуб, который ранее рекомендовали удалить; удалить выведенный за верхушку корня пломбировочный материал без хирургического вмешательства; обнаружить и полноценно обработать необычную систему из пяти корневых каналов.
Поэтому, если ранее леченный зуб снова начал беспокоить или удаление рекомендуют именно из-за сложной ситуации в корневых каналах, перед принятием окончательного решения может быть целесообразна дополнительная диагностика и консультация специалиста, который занимается сложной эндодонтией.
В стоматологической клинике «Дантист» в Днепре сложное первичное и повторное эндодонтическое лечение проводится с использованием операционного микроскопа. Наша задача — детально оценить состояние зуба и, если клиническая ситуация позволяет, использовать возможности современной эндодонтии для сохранения собственного зуба пациента.
