Повторне лікування кореневих каналів нерідко складніше за первинне. Лікар працює із зубом, у якому вже проводилися маніпуляції: канали можуть бути запломбовані, частково непрохідні, мати складну анатомію, а всередині іноді залишаються фрагменти ендодонтичних інструментів або пломбувальний матеріал опиняється за межами кореня.
Для пацієнта така ситуація часто звучить тривожно, особливо якщо після попереднього лікування йому рекомендують видалення зуба або хірургічне втручання. Проте складний ендодонтичний випадок ще не завжди означає, що зуб неможливо зберегти.
У стоматологічній клініці «Дантист» у Дніпрі для лікування складних кореневих каналів використовується операційний мікроскоп та сучасні методи діагностики. Збільшення дозволяє лікарю побачити те, що практично неможливо детально розглянути неозброєним оком: додаткові канали, уламки інструментів, особливості їх розташування та інші анатомічні нюанси.
У цій публікації розглянемо одразу три реальні клінічні ситуації, що виникли у одного пацієнта. У першій вдалося видалити два великі уламки інструментів і зберегти зуб, який рекомендували видалити. У другій — без хірургічного втручання вилучити пломбувальний матеріал, виведений за верхівку кореня. У третій — знайти та повноцінно обробити рідкісну систему з п’яти кореневих каналів.
Два зламані інструменти в кореневому каналі
Під час ендодонтичного лікування лікар використовує дуже тонкі інструменти, за допомогою яких проходить, розширює та очищує кореневі канали. Вони працюють у просторі шириною всього кілька десятих міліметра, а сам канал може бути вузьким, викривленим або частково облітерованим.
У складних анатомічних умовах ендодонтичний інструмент може зламатися. Особливо непростою стає ситуація, коли уламок розташований глибоко в каналі та перекриває доступ до його нижньої частини.
Саме з таким випадком звернулася пацієнтка: у зубі після попереднього лікування залишилося одразу два досить великих фрагменти інструментів. Раніше їй рекомендували видалити зуб, оскільки вилучення уламків вважалося неможливим.
Чому уламок інструмента в каналі створює проблему
Важливо розуміти, що металевий фрагмент сам по собі не є інфекцією. Основна проблема полягає в тому, що він може перешкоджати повноцінному проходженню, очищенню та дезінфекції ділянки каналу, розташованої за ним.
Якщо там залишаються інфіковані тканини та бактерії, запальний процес може зберігатися навіть після того, як зуб формально був «пролікований».
Водночас наявність уламка не означає автоматичної необхідності видаляти зуб. Тактика залежить від його розташування, довжини, форми каналу, стану тканин навколо кореня та можливості безпечно отримати доступ до фрагмента.
У цьому випадку лікування проводилося під збільшенням. Лікарю вдалося послідовно вилучити обидва уламки, після чого з’явилася можливість пройти кореневі канали на необхідну довжину, ретельно їх очистити та провести подальше ендодонтичне лікування.
У результаті зуб, який до цього рекомендували видалити, вдалося зберегти.
Цей випадок добре показує, чому перед видаленням проблемного раніше лікованого зуба іноді варто отримати консультацію стоматолога, який спеціалізується на складній ендодонтії та працює з операційним мікроскопом. Можливість збереження зуба визначається індивідуально після діагностики.
Пломбувальний матеріал потрапив за верхівку кореня
Друга проблема стосувався центрального різця, який раніше лікували в іншій стоматологічній клініці.
Під час попереднього ендодонтичного лікування частина пломбувального матеріалу була виведена за верхівку кореня — у навколишню кісткову тканину. Пацієнтку направили на хірургічне вилучення цього матеріалу.
Що означає «матеріал виведений за верхівку кореня»
Усередині кожного зуба розташована система кореневих каналів. Під час ендодонтичного лікування після очищення та дезінфекції їх необхідно герметично заповнити спеціальним матеріалом.
У нормі пломбування має завершуватися в межах кореневого каналу. Якщо матеріал виходить через апікальний отвір за верхівкою кореня, він опиняється в тканинах, які оточують зуб.
Подальша тактика залежить від конкретної ситуації: кількості та типу матеріалу, його розташування, стану навколишніх тканин і клінічних проявів. Тому саме по собі його виявлення на знімку ще не дає підстав робити однакові висновки для всіх пацієнтів.
У нашому випадку спочатку розглядалося хірургічне вилучення. Однак після детальної оцінки лікар обрав менш інвазивний шлях — спробувати отримати доступ до матеріалу через сам кореневий канал під час його переліковування.
Під операційним мікроскопом лікар отримує значно збільшене та добре освітлене робоче поле. Це особливо важливо при повторній ендодонтії, коли необхідно працювати максимально точно всередині вже раніше лікованого зуба.
Під час переліковування старий матеріал поступово видалили з каналу та отримали доступ до ділянки біля верхівки кореня.
У результаті матеріал, який був виведений за межі кореня, вдалося вилучити через кореневий канал. Тобто для вирішення цієї конкретної проблеми не знадобилися розрізи, шви та хірургічний доступ через ясна і кісткову тканину.
Після цього лікар отримав можливість завершити необхідну ендодонтичну обробку зуба.
Цей випадок не означає, що будь-який матеріал за верхівкою кореня можна або потрібно діставати таким способом. Іноді хірургічне лікування справді є оптимальним або необхідним. Однак перед операцією важливо оцінити всі можливі варіанти та зрозуміти, чи можна вирішити проблему менш травматичним шляхом.
П’ять кореневих каналів в одному зубі
Третій випадок демонструє зовсім іншу складність ендодонтичного лікування — індивідуальну анатомію зуба.
У підручниках існують типові схеми будови різних зубів, проте організм людини далеко не завжди відповідає стандартній картинці. Кількість, форма та розгалуження кореневих каналів можуть суттєво відрізнятися.
У цьому зубі під час діагностики та лікування була виявлена незвичайна система — одразу п’ять кореневих каналів.
Чому важливо знайти всі кореневі канали
Ендодонтичне лікування буде прогнозованим лише тоді, коли лікар знайде всю систему каналів, яку необхідно очистити.
Якщо один із каналів залишається непоміченим, у ньому можуть зберігатися інфіковані тканини та мікроорганізми. З часом це може стати причиною повторного запалення. Пацієнт при цьому може бути впевнений, що зуб уже повністю пролікований, адже зовні він закритий пломбою або коронкою.
Саме тому складна анатомія — одна з причин, через які лікування каналів потребує високої точності.
У цьому випадку важливу роль відіграло поєднання діагностики та роботи під операційним мікроскопом. Комп’ютерна томографія допомогла оцінити просторову будову зуба, а багаторазове збільшення — знайти входи в канали безпосередньо під час лікування.
На зображенні добре видно, наскільки складною може бути внутрішня анатомія одного зуба. Для пацієнта зовні це звичайний зуб, але всередині лікар працює з цілою системою дуже вузьких структур.
Після виявлення всіх п’яти каналів кожен із них необхідно було пройти на робочу довжину, механічно обробити та ретельно очистити.
Наступне завдання — герметично заповнити підготовлену систему каналів. Якісна обтурація потрібна для того, щоб після очищення всередині не залишався простір, у якому могли б повторно розмножуватися мікроорганізми.
Усі п’ять каналів вдалося знайти, пройти на необхідну довжину, очистити та запломбувати.
Чому операційний мікроскоп настільки важливий при складному лікуванні каналів
Усі три випадки дуже різні. В одному лікар мав справу зі зламаними інструментами, у другому — з матеріалом за верхівкою кореня, у третьому — з нетиповою анатомією. Проте їх об’єднує одна особливість: для успішного лікування необхідно бачити дуже дрібні структури всередині зуба та працювати з ними максимально точно.
Операційний мікроскоп дає лікарю збільшення та потужне освітлення робочої зони. Завдяки цьому можна краще контролювати процес переліковування, знаходити додаткові входи в канали, працювати зі сторонніми фрагментами та максимально дбайливо ставитися до здорових тканин зуба.
Водночас сам мікроскоп не «лікує зуб». Результат залежить від правильної діагностики, знання анатомії, досвіду лікаря, його мануальних навичок, обладнання та обраної тактики лікування.
Коли може знадобитися повторне лікування кореневих каналів
Не завжди проблеми з раніше лікованим зубом проявляються сильним болем. Іноді зміни виявляються випадково на рентгенівському знімку. В інших випадках пацієнта можуть турбувати дискомфорт або біль під час накушування, періодичне відчуття тиску в ділянці зуба, набряк чи поява запалення на яснах.
Приводом для повторної діагностики також може бути виявлений на знімку уламок інструмента, неповне пломбування каналів, підозра на пропущений канал або запальний процес біля верхівки кореня.
При цьому необхідність переліковування визначається не за одним симптомом і не лише за рентгенівським знімком. Лікар оцінює зуб комплексно та визначає, чи можна його зберегти і який метод лікування буде найбільш доцільним.
Складний зуб не завжди потрібно видаляти
Фрази «цей канал уже неможливо пройти», «інструмент не дістати» або «зуб простіше видалити» можуть серйозно налякати пацієнта. І справді, існують ситуації, коли прогноз зуба несприятливий і його збереження недоцільне.
Але наведені клінічні випадки показують інше: складність попереднього лікування ще не означає автоматичної втрати зуба.
У першої пацієнтки вдалося вилучити два великі фрагменти інструментів та провести повноцінну обробку каналів. У другому випадку матеріал за верхівкою кореня був видалений під час звичайного ендодонтичного переліковування без хірургічного втручання. У третьому лікарі виявили рідкісну систему з п’яти каналів і змогли повністю її обробити.
Тому якщо раніше лікований зуб знову почав турбувати або вам рекомендували його видалення через складну ситуацію в кореневих каналах, до прийняття остаточного рішення варто провести детальну діагностику.
У стоматологічній клініці «Дантист» у Дніпрі складне первинне та повторне ендодонтичне лікування проводиться з використанням операційного мікроскопа. Наше завдання — детально оцінити стан зуба та, якщо клінічна ситуація дозволяє, використати можливості сучасної ендодонтії для його збереження.
